Stimulering af knoglemarven

MDS kan også behandles ved stimulering af knoglemarven. Den type medicin, som anvendes til stimulering af knoglemarven kaldes for blodcellevækstfaktorer, og omfatter flere forskellige typer medicin.

Erythropoietin (EPO) (Neorecormon®, Epogen®, Procrit®) og Darbepoietin (Aranesp®).Den kunstigt producerede (rekombinante) form af denne naturlige vækstfaktor bruges til at behandle symptomer i forbindelse med anæmi. Den stimulerer knoglemarven til at producere røde blodlegemer. Behandlingen vil sandsynligvis være mest fordelagtig for patienter, hvis naturlige EPO-niveau i blodserum er lavere end 500 internationale enheder per liter, og patienter, som ikke har behov for hyppige blodtransfusioner. Patienter, der ikke reagerer på EPO alene, kan opleve en reaktion, når EPO kombineres med andre vækstfaktorer, der stimulerer knoglemarven til at producere hvide blodlegemer (se vækstfaktorer for hvide blodlegemer, som diskuteres længere nede på denne side). Kombinationen af EPO og vækstfaktoren for hvide blodlegemer, som kaldes for granulocytkoloni-stimulerende faktor (G-CSF) er mest gunstig for MDS patienter i IPSS-risikogrupperne Lav eller Intermediær-1.
Rekombinant EPO, epoietin, kan fås som fire forskellige mærkenavne: Neorecormon®, Epogen® og Procrit®. Darbepoetin (Aranesp®) er en anden form af erythropoietin, som virker i længere tid. Darbepoetin har et mere gunstigt doseringsskema (én gang om ugen) end Neorecormon®, Epogen® og Procrit® (tre gange om ugen). Disse lægemidler er mest effektive hos patienter med lav risiko-MDS, som også har et lavt niveau af EPO i blodserum (<500 internationale enheder per liter). Alle fire lægemidler har vist at øge antallet af røde blodlegemer i patienter med MDS. En systematisk gennemgang af undersøgelser fra 1990 til 2008 af MDS patienter behandlet med epoietin eller darbepoetin viste lignende responsrater for røde blodlegemer for de to forskellige former af EPO (henhodsvis 57,6 procent og 59,4procent).
I 2007 udsendte FDA (de amerikanske lægemiddel-myndigheder) en meddelelse omkring sikkerheden ved brug af epoietin og darbepoietin i patienter med kræft, som havde anæmi, men ikke modtog aktiv behandling med kemoterapi. Dette resulterede i ændrede patientvejledninger for disse produkters anvendelse til patienter med kræft. Det er vigtigt at bemærke, at de påvirkede patienter ikke havde MDS, og at brug af epoietin og darbepoietin til behandling af MDS patienter ikke er godkendt af FDA, men er såkaldt 'off-label' anvendelse.
Ikke desto mindre er dsse produkter blevet sikkert anvendt i et stort antal MDS patienter, og langtidsdata har ikke vist nogle negative effekter på hverken overlevelse eller udvikling til AML. Én nylig undersøgelse af MDS patienter sammenlignede 121 patienter behandlet med EPO plus G-CSF med 237 ubehandlede patienter og viste 39 procent respons i gruppen med EPO plus G-CSF. Der blev ikke set nogen forskel i konverteringsraten til akut myeloid leukæmi (AML) mellem de to grupper, og forfatterne fastslog, at behandling af anæmi i MDS patienter med EPO plus G-CSF kan have en positiv indvirkning på resultatet for patienter uden eller med et lavt behov for transfusion, mens det ikke påvirker risikoen for leukæmisk transformation (Jädersten, 2008). Medicinske foreninger som f.eks. American Society of Clinical Oncology og American Society of Hematology samt retningslinjerne for behandling af MDS fra National Comprehensive Cancer Network samt Nordic MDS Group anbefaler fortsat brug af epoietin og darbepoietin ved behandling af symptomatisk anæmi i MDS patienter, men målniveauer for hæmoglobin på mindre end eller det samme som 7,5 mmol pr. liter.
Filgrastim (Neupogen®, Zarzio®) og Sargramostim (Leukine®). Hvis en patient har et lavt antal hvide blodlegemer er administrering af vækstfaktorer for hvide blodlegemer en mulighed. Der er to vækstfaktorer, granulocytkoloni-stimulerende faktor (G-CSF) og granulocyt/makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF), tilgængelige. Begge indgives under huden én til syv gange om ugen. Størstedelen (omkring 75 procent) af de patienter, der bruger G-CSF (filgrastim) eller GM-CSF (sargramostim), får øget produktion af hvide blodlegemer, som kan hjælpe med til at reducere sandsynligheden for infektion. Filgrastim og  sargramostim forårsager ikke større bivirkninger, tværtimod rapporterer patienter kun tilfældige udslæt og/eller knoglesmerte.
Oprelvekin (Neumega®). Oprelvekin, en rekombinant vækstfaktor for blodplader, er godkendt til behandling af patienter med heftig trombocytopeni. Oprelvekin øger produktionen af blodplader ved at stimulere væksten af umodne blodplader i knoglemarven. Oprevelkin har begrænset aktivitet i visse MDS patienter. I en fase II undersøgelse af 32 MDS patienter, der modtpg oprelvekin ved en dosis på 10 mikrogram/kilogram/dag havde 9 patienter (28 procent) et øget blodpladetal, men kun 5 af disse blodpladeresponser havde klinisk betydning. Det forøgede blodpladetal varede gennemsnitligt i 9 måneder. Brug af Oprelvekin er forbundet med bivirkninger, hvor de mest almindelige er ødem, utilpashed og mild feber, hvilket er problematisk for MDS patienter med symptomatisk anæmi.
Romiplostim (Nplate™). Romiplostim blev godkendt af FDA for nylig til behandling af trombocytopeni hos patienter med kronisk immun trombocytopeni purpura, en sygdom kendetegnet af øget blodpladedestruktion eller utilstrækkelig blodpladeproduktion. Romiplostim er et rekombinant protein, der gives som subkutan (under huden) injektion én gang om ugen. Det hører til en klasse af lægemidler, der kendes som trombopoietinreceptoragonister, og virker ved at stimulere disse receptorer, som findes på specifikke celler i knoglemarven kaldet megakaryocytter, hvilket fører til et øget blodpladetal. I en undersøgelse af lav risiko-MDS patienter med trombocytopeni producerede romiplostim et holdbart blodpladerespons i 18 (41 procent) af patienterne, og responset varede gennemsnitligt i 23 uger. Flere igangværende fase ll undersøgelser af MDS patienter evaluerer fordelen ved romiplostim på trombocytopeni. Det anbefales i øjeblikket ikke til brug hos patienter med blodkræft eller MDS. Romiplostim kan forværre tilstanden.
Eltrombopag (Revolade®). Eltrombopag er ved at blive undersøgt i kliniske undersøgelser og tilhører desuden den klasse lægemidler, der er kendt som trombopoietin-receptoragonister. Præparatet virker ved at stimulere receptorer på megakaryocytterne for at øge blodpladetallet. Det lader til at forbedre blodpladetallet betydeligt i patienter med svær trombocytopeni. Eltrombopag gives oralt som en tablet én gang dagligt og er i øjeblikkeligt i fase III kliniske undersøgelser for behandlingen af patienter med MDS.
Comments