Interview med Dr. Detlef Haase efter mødet i Odense

indsendt 12. dec. 2014 02.38 af Niels Jensen   [ opdateret 13. mar. 2015 02.51 ]

Cytogenetik forbedrer prognosen og giver mulighed for mere individuelle behandlinger 

Ved MDS DK-patientmødet i Odense i september fik de deltagende patienter og deres pårørende mulighed for at møde den tyske professor i hæmatologi Detlef Haase fra universitetshospitalet i Göttingen. Efter mødet talte vi med ham om hans særlige interesse for cytogenetik og om perspektiverne i forbindelse med prognose og behandling af MDS. 

Professor Detlef Haase er en internationalt prominent MDS-læge, som ikke mindst er anerkendt for sit arbejde med cytogenetik i forbindelse med MDS. Cytogenetik giver mulighed for at få indblik i de særlige kromosomforandringer, der knytter sig til MDS. 

Myelodysplastic syndrom (MDS) er en gruppe af knoglemarvssygdomme, som er meget heterogene og har forskellige og cytogenetiske karakteristika. Vi ved i dag at omkring 50 procent af alle MDS patienterne har kloniske kromosom abnormaliteter. I studier fra flere forskellige sundhedscentre verden over har karyotypen (det vil sige den specifikke celles kromosomforandringer) vist sig at være et af de vigtigste prognoseparametre for MDS, og er derfor blevet indarbejdet i de statistiske modeller der er udviklet for bedre at kunne forudsige sygdommens udvikling. Det gælder fx i prognosesystemet IPSS (International Prognostic Scoring System). Dog er det sådan, at på grund af den store cytogenetiske heterogenitet hos patienterne, så er det stadigt i vidt omfang uklart, hvordan de sjældne abnormaliteter og kombinationerne af disse, påvirker sygdommen. Det vil kun kunne klarlægges helt gennem store internationale studier.

”Der er adskillige ting der har interesse, når vi ser på cytogenetik og MDS”, forklarer Detlef Haase. ”En af dem er i tidligt diagnosticeret MDS. Nogle gange er der usikkerhed om, hvorvidt der er tale om en klonal sygdom eller en tilstand, der er forårsaget af andre faktorer. Hvis man finder kloniske kromosom abnormaliteter, så er det dog sikkert, at der er en øget risiko for kræft(AML). I fremtiden vil vi kunne supplere cytogenetik med molekylær analyse specielt i den tidlige MDS, og det vil give os endnu større indsigt”.  

Hvilke former for molekylær analyse refererer du til? Ser du ind i de individuelle kromosomer?
Detlef Haase: ”Nej. Vi ser på hele genomet (menneskets DNA), og vi ser efter mutationer. Nu til dags laver vi en såkaldte sanger-sekvensering i en proces med flere faser, hvor vi kigger efter et særligt sæt af mutationer, som vi ved, er hyppige i MDS. I fremtiden vil vi have den såkaldte NGS (næste generations sekvensering), hvor alt kan udføres i en enkelt analyse, hvor vi ikke ser på alle gener, men i stedet på de 50-100 gener, som har særlig interesse i relation til MDS. ” 

Hvordan udvælger man de gener? 
”Det baseres primært på data genereret på laboratorier i USA, hvor de har screenet omkring 100 patienter med MDS og identificeret et antal gener – mellem 50 og 100 – som hyppigst er påvirket i MDS. Man behøver ikke at se på samtlige gener i genomet, og det forenkler processen”

”Et af de vigtigste resultater af den cytogenetiske analyse er dens indflydelse på sygdomsprognose. I dag viser statistikker os, at knoglemarvs-cytogenetik har den højeste prognosemæssige værdi sammenlignet med knoglemarvs blaster og reduktion af blodcelletal”

Så den største fordel ved cytogenetik er, at man er i stand til at give en mere præcis prognose?
”Ja. I adskillelige store studier har karyotypen vist sig at være et af de vigtigste parametre for prognose, og den er derfor blevet inkorporeret i de modeller, der er lavet for bedre at kunne forudsige den enkelte patients prognose.  De forbedringer af prognose-systemet, som vi senest har set i det såkaldte International Prognostic Scoring System – Revised (IPSS-R), er primært baseret på cytogenetik”. 

Forbedrer cytogenetik mulighederne for at optimere behandlingen af den enkelte patient?
”Ja. Ved at se ind i mutationerne får vi vigtig information, der kan hjælpe os med at vurdere hvilken behandling, der vil fungere for den enkelte. Det er vejen til en mere individualiseret behandling. Et eksempel på dette er, at vi ved, at patienter med 5q-syndrom har gode chancer for at få gavn af behandling med Lenalidomid (Revlimid). På den anden side ved vi nu, at hvis en patient har 5q-minus-syndromet som en del af komplekse abnormaliteter, er der – af grunde vi endnu ikke kender – en øget risiko for at udvikle AML under indflydelse af Lenalidomide”.

”En anden dimension er de økonomiske aspekter. De nye behandlingsmetoder vi har til rådighed er ekstremt kostbare, men ved at benytte cytogenetik i diagnosen, kan vi sikre os, at vi kun giver behandlingerne til de patienter, som rent faktisk har fordel af dem. Dette reducerer hospitalsomkostningerne og sparer patienterne for alvorlige bivirkninger”. 

”Der er særligt et forhold her, som er vigtigt. Vi ved nu, at patienter med komplekse genetiske abnormaliteter ikke reagerer positivt på standard kemoterapi. Mine kollegaer fra Düsseldorf har dokumenteret, at denne behandlingsform (standard kemoterapi) ikke forbedrer den samlede overlevelse for denne specielle gruppe af særligt ældre patienter. Får de kemoterapi, kan de se frem til indlæggelse i flere måneder uden at kunne tage hjem. De døjer med infektioner og har problemer med at komme sig oven på behandlingen. Hvis man ser det i det lys, kan man med den viden, vi nu har, vælge ikke at benytte sig af kemo, fokusere på støttende pleje og sikre sig at patienterne får en bedre livskvalitet i den tid, de har tilbage”. 

Den viden vi opnår ved hjælp af cytogenetik handler med andre ord om mere end at identificere den optimale behandling. Det handler også om at forhindre brugen af behandlingsformer, der er skadelige for den enkelte patient uden at give nogle deciderede fordele. (Billedet til højre viser et kromosom billede fra en MDS patient med komplekse abnormaliteter fra Dr. Haases klinik).

”Generelt kan man sige at tilgængeligheden af nye behandlingsmuligheder inden for lav- og højrisiko MDS som er målrettet specifikke kromosom abnormaliteter såsom 5q-syndromet og monosomy 7 og komplekse abnormaliteter, understreger cytogenetikkens vigtige rolle i den kliniske håndtering af MDS”. 

Du beskriver MDS som en meget kompleks sygdom, der viser sig med mange forskellige ansigter. Men inden for andre hæmatologiske sygdomme såsom CML (kronisk myeloid leukæmi) og CLL (kronisk lymfatisk leukæmi) har vi set nogle imponerende gennembrud over det sidste årti. Er det relevant at tale om et muligt gennembrud i forhold til MDS?
”Gennembrud er først noget man ser, når de rent faktisk er der. Det er ofte næsten uventet, når det sker. Jeg er optimist, men det er mest sandsynligt, at vi ikke får ét stort gennembrud inde for MDS, som vi så med CML, men i stedet får flere mindre gennembrud i bestemte undergrupper, såsom 5q-minus. I fremtiden vil vi være i stand til at identificere bestemte molekylære profiler, hvor stof x, y, eller z vil fungere specielt godt. Et område af særlig interesse er immunologi. Det bliver for eksempel nu udnyttet inden for myeloma, hvor man aktiverer kroppens eget immunforsvar imod kræftceller. Der er også et meget interessant fænomen – det såkaldte CARS – hvor man kan fremstille helt specifikke immunceller imod bestemte mål. Måske dette kunne blive vigtigt for MDS i fremtiden”.   

Som dette interview klart viser, åbner cytogenetikken op for nye, spændende perspektiver både når det gælder forståelsen af sygdommen, diagnose, prognose og behandling. I MDS-patientstøttegruppen er vi meget taknemmelige for at professor Detlef Haase vil møde med os i Odense, og vi ser frem til at kunne trække på hans store viden ved kommende patient- og pårørende arrangementer.

Interviewet er lavet i samarbejde med Finn Stahlschmidt fra kommunikationsfirmaet Gelmuyden.Kiese.